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第七讲 心衰临床辨治体会
-----说说心衰临床应注意的方面
前面我说过，我会和大家一起探讨一下心衰的治疗，一直没能有充足的时间来写这稿，即然向大家说了要写，就要算数的，呵呵～～否则诸位爱友就会对我这教授说话不算数了。
上一讲，稿子的写法和体例和前几讲都不一样，估计大家对书评一类的可能很少感兴趣，希望在这儿能够学点实在实用的东西，呵呵～我那是临时从以前的讲稿中抽出来的，因为上周由于工作太过于紧张，没时间给大家写稿，但说过一周一篇，总要算数的，只好如此了。
此是闲话，下面我和大家说说我在临床上辨治心衰的体会。只简言心得。
一、言病机，心衰系本虚标实
心衰一证多由心病久病不愈或失治误治，迁延数年而来，少数系重病大病脏器受损而致。其病机关键是本虚标实，虚多表现为气虚、阳虚，阴虚、血虚者亦有之。大凡肺心、冠心、高心、风心、甲减等以气阳虚为多见；甲亢到致心衰者常有阴虚表现，血虚者多见于贫血性或肾衰日久者（由于促红细胞生成素减少而致贫血）此是大概，不可胶柱鼓瑟。
阴虚一证多与目前使用西药利尿有关，大家可以回想临床，只要使用利尿剂数日，一般多有舌红无苔，口渴等证，此是药物所致，当记住。
标实为水、瘀、痰、湿四字，参阅相关内科书籍，此不难理解，不再赘言。
气、阳虚为心衰最宜重要的方面，牢记，不可轻易的损阳耗气，此是关键。
病位在肺、脾、肾、心，中医之辨证用药尤以肺、肾为要，大凡喘、肿之证，为心衰临床最突出表现，从肺肾入手!喘平肿消，从脾肺、心脾入手，补肺健脾或补益心气健脾。

二、论治法，当护固气阳为先
心衰之治，多从肺胀、喘、哮、水肿等入手辨治，其治疗关键，最重要处是不可损阳耗气，何也？心衰日久，未有不耗气损阳者，其临床多表现为心肾阳虚、心肺气虚、心肺阳虚、心脾气虚，间或挟有水、瘀、痰、湿。或云有阴虚水停一证，然未见一证系纯阴虚者，试想临床心衰，有几人能无动则气促，气短不足以息者？心、肺气虚者无时不在，不可忘之，因此固护心气宜时刻记在心间，此吾之心得!
“久病必穷于肾”，凡肿、喘、气促气短无不与肾有关，肿多于肾阳虚气化失司有关，喘之急证多与肾阳虚不能化气行水，以致水邪凌心射肺相联，喘之缓证、气短气促亦当责之于肾气虚肾不纳气、肺不主气。
“五脏交损，宜治其中”，中，何也，脾胃之气。心衰日久，各脏之证候均可见之，西医学中言及心衰证候最易理解，可参阅之。因此治疗当肿宜时时勿忘顾护中洲，况“水肿之治，其治在脾”，“存得一分胃气，便有一分生机”!
肺气虚为另床另一大表现，然益心气、固脾气、补肾气之药无不有益肺之作用，此用药可精简之处。
最重要处：不可在用药时轻易使用有损气阳的药物。心衰日久，气竭阳耗每多见之。此在我的前二、三讲中有失治案可参阅!前车之鉴，当重视之。

三、述心得，当言临证易见错误
临床上治疗心衰，尤其对于初学者来说，以下错误是极易出现的，此是我临证20余年心得，只言片语，希对各位有所帮助!
1. 错误一：肺心病，外寒里饮，不假思索使用小青龙汤
肺心病常常由于受寒而诱发加重，多表现为外寒里饮，小青龙为正治方，然肺心数年久咳久喘之人，肺气无不耗散，不可轻用生麻黄，宜用苏花、白果代之宣肺平喘。二讲中用详论，可参考之!
2. 错误二：肺心病，外寒里热，孟浪使用苦寒药
肺心病日久常有心肾阳虚。若感受外邪，表现为外有恶寒发热，里有咳痰黄稠，口干等症，不可孟浪使用大剂苦寒，宜甘凉，勿伤已损之气阳，用药关键在于中病即止，表解予益气方中佐入桑白皮、鱼腥草等味。
3. 错误三：上热下寒证，治上而忘下
心衰多由肺部感染而加重，临床上有咳嗽咳黄痰，发热诸证，同时有下肢水肿，四肢不温、畏寒等证，此上热下寒。初学者，观肺热证急，清解肺热而忘下焦阳气虚，用药寒凉而熄已残之阳，此大忌!宜于交通阴阳方中佐入清解肺之品，吾临床喜用《金匮》温经汤加鱼腥草、野荞麦加减，佐入瓜蒌、贝母、桔梗、桑白皮等味。或以苏子降气汤加减，当辨证施治。
4.错误四：见肿就利尿，不明津液代谢之理
水肿在于心衰最为多见，初学者一见水肿就大剂使用利尿之品。熟不知，水肿之形成多与肾阳虚不能化气行水，脾气虚不能转运、肺气虚不能通调水道有关，其中最重要处在肾，肾阳足自能化气以行水，凡为气阳虚者，以温阳化气为大法，佐入健脾宣肺之药。《景岳全书》云治水肿：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而痊愈者，愈出强勉。此其一为真愈，一为加愈，亦岂有假愈而真愈哉？!”，《丹溪心法》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当参以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行!我在临床喜以真武汤佐入大剂黄芪、云苓。桂枝化气行水当适当用之。然亦不可忘记辨证选方。
5.错误5：见舌红无苔即言阴虚，不敢使用温阳益气药
此在第四讲第三点中有详论，请参阅之，我喜用全真一气汤加减。
6.错误6：补气以党参代人参，不明药效
治心衰，常使用需使用人参以固气，临床初学者常喜用党参代之，此为不当，党参益气而无明固脱作用，不可以价廉而取之，我在临床上发现为使用人参者疗效明显高于党参!考本草多言人参有大补元气作用，而言党参多为补益脾气，二者功效相差远矣!现代药理研究证明，人参有良好的改善心肌代谢，增强心肌收缩力的作用!

四、心衰病案一则欣赏
我目前虽在心内工作，但我不说我在医院治疗心衰的病例。现在我说一个用纯中药治疗的心衰急证给大家。
某年，我返回故里，一个大山区里，村里有一50余岁者，久病乡医治疗效差，病极重，村民均言要进官木了，我回了，大医院回来的医生，于是本乡里的唯一个学徒出身的中医出面要我给他诊治一下（他曾给患者多次诊治，一则是希望能看好病人，二则想学学我的绝招，呵呵～）：
诊患者仰靠于床，喘息不能平卧，胸闷气促，咳嗽，痰多稀呈泡沫状，双下肢重度水肿，扪之不温，心悸有欲脱感，小便量少。查体：面色黎黑，颈静脉充盈，以耳贴胸壁可闻及两肺大量的湿性罗音，心音强弱不等，心律不齐（无听诊器），腹膨，叩诊移动性浊音阳性，肝肋下2指，双下肢重度水肿。舌质淡胖，边有齿痕，脉结代，极细弱。
详问病史，拟诊冠心病、心功能衰竭3级，快速房颤，肺部感染。呵呵～我只能说拟诊，这全是中医的望闻问切手法了，没任何的西医检查，大山里的人悲哀!

遂辨证为，心肾阳虚，水饮内停，水饮之邪凌心射肺，有心阳欲脱之象。治以温阳化饮，宣痹通阳
方用真武汤合瓜蒌薤白桂枝汤合方
制附片20克（先煎） 红参15克 白术10克 白芍10克
生姜15克 桂枝10克 瓜蒌15克 薤白10克 云苓30克
生黄芪50克 3剂
呵呵～这方违反了十八反，为什么我要这样用，看看那位爱友能答出!
配好药，煎好于晚上6时服下，是夜患者不断咳吐大量清稀痰涎，至晨痰积一大痰盆，视之有1000余ML，小便量大增，有近2000ML，次日，喘息咳嗽大减，查其下肢肿己减其半。3剂用完，前方去瓜蒌，加桔梗10、细辛3、五味子10、山萸肉20克，红参改10克，再进五剂，患者咳微，纳食增加，下肢水肿尽消，可略高枕而卧。时当返，遂对那医面授调方大法，后回乡谈与其及此病例，患者经治疗后，病情转平，一年后再发心衰而亡。
这一讲，讲的不多，都是个人临床心得，不成系统，写的平淡，看起来也平淡，但要得来确不易!我想这点滴的经验对诸位爱友临床或许会有所帮助，能于是，则我心足矣●