步入中医之门:第三讲 浅谈如何提高个人临床技艺

日期 2011年02月20日 08:40:00 | 新闻类别: 其它

来源:转自互联网
第三讲 浅谈如何提高个人临床技艺
----从实例谈谈个人治疗经验的积累
这一讲临时改一下题目,暂时不谈心衰的治疗,谈谈如何提高临床技艺。
有爱友在发贴中说到:“大家别总拿破烂教材当圣经,行不?这种西医模式的中医教材,能治好病才怪。多看看古人的书,尤其是刘力红力推的《内经》《伤寒》《郑钦安三种医书阐释》等”,这话有一定的道理。
但我依旧强调学好教材的重要性,古人说的好“师父引进门,修行在个人”,这教材便是入门的台阶,当然不只指五大基础课,而且包含我前面说到的《伤寒论》、《温病学》及《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》等,最好你还要能系统的看看古代医籍如《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《阴证略例》、《丹溪心法》、《儒门事亲》、《素问病机十九式》、《景岳全书》、《医贯》、《医学心悟》等等,只有系统的阅读了古代医籍,才能具备较扎实的基础。
我前面在谈到如何扎好中医基本功的时候就提到,如果你能读《临证指南医案》就说明你的基本功扎实了,为什么?请看《临证指南医案•凡例》一段话:“看此案,须文理清通之士,具虚心活泼灵机,曾将灵素及前贤诸书参究过一番者,方能领悟其中意趣,吾知数人之中,仅有一在知音者,潜深默契。若初学质鲁之人,未能踏等而进,恐徒费心机耳”。
我为什么引用这段话,这段话说明什么?我不须加以分析,诸位爱友即能看的明白。说真的,在校时我就知道,学中医的人都读读《临证指南医案》,等我好不易弄到此书,那时候和现在不一样,想买到一本古代中医书很难。我就看的一头雾水,大部份的医案根本弄不清白,于是我便去请教我的老师,我的老师便把这段话在我的书上画出,给我开出一个读书清单,说等你读完了这些书,你再读《临证指南医案》吧,于是我便苦苦是读了几年古代医家家医书。后来再读这本书的时候便有了很大的收获。
此是闲话,下面我谈谈个人提高临床技艺的一下经验,希望对大家有所帮助。

1.读书要有自己的思考----不要人云亦云
还是从读《临证指南医案•中风》说起吧,叶氏治疗中风以“阳化内风”为总旨,认为本证基本上是上虚下实,在治法上提出以“质厚填阴,甘味息风,节劳戒饮”为治。具体的治法有:“补肝肾以摄纳肾气为要,而清上安下,其在甘凉不伤脾胃者为宜”;“肝肾脏阴本虚,镇补之中,微逗通阳为法,以脏液虚,不纯爱温药耳”;“清凉固是正治,然须柔剂,不致伤血,且有熄风功能”;“气火升腾所致,以苦寒酸润酸泄,少佐微辛为治,议进补阳明、泄厥阴法”;“痰火壅盛之火,火灼有形之痰,甘寒生津,痰火风兼治也”……。俞震在《古今医案按》中评价其说:“《指南》所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风,种种妙义,直驾古人之上。
关于叶天士治中风的学术思想我不想深谈,大家看看这本书便能知道。我只想说一下我在读案时遇到的一个疑惑。叶氏治疗中风常在方中加上“火麻仁”一味,因叶案精简意赅,很少详细的描述症状,所以对于叶氏的用药各家有各家的看法。对于叶氏用火麻仁一味治疗中风,多数医家都认为火麻仁在方中的作用是“滋阴熄风”,现在的《中药学》教材中火麻仁有滋阴熄风的功能即出于此。诸味不知想过没有,火麻仁滋阴不及生地、首乌等味,熄风不及天麻、钩藤等品,叶氏真的是使用火麻仁滋阴熄风吗?我一直非常怀疑,但在十余年内问过不少前辈,答案都一样!
后来我遇到了全国的一位中医史学家彭坚教授,该人临床经验极为丰富。当我向他提到这个问题时,他先是问我你看的中风病人多吗?我说看过一些,他说请你想想中风的病人长期卧床,肠蠕动很差,常常多有便秘的症状,是这样吗?试想叶氏为一代宗师,其病案常言病机用法,用字极简,症状亦多不描述,很显然,为什么大部分的写书人多说火麻仁的功效的滋阴熄风呢?写书的人多是理论好,多缺少有临床经验,因此,有些见解不免会出现一些误差,火麻仁在方中是润肠通便!我认为这种解释不仅符合中药理论,而且与临床极为一致,近十年的疑惑在这位名家寥寥数语间便化解了。
读书要有自己的思想,不要人云亦云,有些爱友可能会问,当基本功能尚未完全扎实的时候,对于很多问题是不能够鉴别怎么办?那你就先接受,在临床中慢慢地体会,用心思索,慢慢地你就会有收获。
下面我给大家一个医案,提一个问题:
《吴鞠通医案•中风》:陶某,六十八岁,左肢拘挛,舌厚而蹇,不能言,上有白苔,滴水不能下咽,饮水则呛,此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故遂道俱塞,先与开肺。
生石膏四两 杏仁四钱 鲜桑枝五钱 云苓块五钱
防己五钱 白通草一钱五分 姜半夏五钱 广皮三钱
问题一:这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?
2.在失败中积累经验----失败是成功之母
下面请看我的一则临证笔记,
道少斋医话(节选)-----误用麻黄,阴阳耗散而亡
有某患者,患扩张性心肌病,病发顽固性心衰,心悸心慌,喘息气促,不能平卧,咳痰稀白,周身重度水肿,胸水腹水,四肢不温,舌质光红无苔,脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院,先予以西医抗心衰治疗结合中药,时认为是阴虚水停,予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴,化水湿,半月无进展。余苦良久,认为患者系阴阳两虚,当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减,药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂,舌转淡胖,苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下,每日尿量3000~4000ml,喘息渐缓,服方十余剂,水肿消失迨尽,诸症悉平。守方出院。
半年后,患者不慎感受风寒,一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少,舌质淡红,苔白腻,脉沉细结代。时余认为是表寒里饮,予小青龙汤加减,唯恐生麻黄发散过度,遂改为炙麻黄,配以薄荷以疏风解表。服方2剂,发热消失,余证依然。时余因教学,离开病房,然对此患者甚感兴趣,是以每日晚前去病房,得以观察病情变化。某医接手,遂请心内专家某教授查看病人,该教授本系《伤寒》名家弟子,认为患者心衰当从饮治,水饮凌心射肺,古有肿、悸、喘等症并见,小青龙汤为正法,但不可以炙麻黄代生麻黄,前方不效即在麻黄用这不当,遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂,患者即胸背大汗,抹汗日湿透毛巾十余条。第三日,患者出现烦躁、谵语,第四日,患者心脏骤停而亡。从大汗至亡,亦未停方。
患者病属顽症,其死当无可厚非。纵观中医之辨证,有否过失,或可从中有所受益。
患者肿、悸、喘等症并见,从饮论治,小青龙汤当属正法。然久咳久喘,肺气耗散,生麻黄不可轻矣使用,这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人,麻黄有耗散肺气之弊,不可轻易投之”。叶氏为一代中名家,其所看之病多危重,所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因,为什么我改了,因为我看过《临证指南医案》。
我出此案,非在诋毁,是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰,前用阴阳两补之法,进大剂参附合生脉,病得方以平,今用生麻黄正犯“虚虚”之戒,汗则亡阳,复又耗阴,阴阳两亡,岂能不殁?生麻黄重在发汗,炙麻黄重在平喘。
自此之后,我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者,临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者,从不轻易的使用生麻黄。
又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害,外感咽痛使用山豆根致呕等等,都为自己在临床上积累了很多经验。
“前车之鉴,后世之师”,从失败中吸取教训,是提高临床技能的一个方法!
用古人方当不可胶柱鼓瑟,当灵活化裁,然虽治成坏证,亦有救法,下面出几个问题请爱友回答!
问题二 本案服小青龙汤证见大汗时,以何方救逆?
问题三 出现烦躁、谵语又以何方救逆?
3.虚心向他人求教----他山之石,可以攻玉
上周六,中医群的很多中医铁杆们讨论附子在临床上的应用,我看了一下记录,有的人剂用到200克,这些用法,你可了解,但不可在临床上轻易使用!
我们的一位医师,临床水平很高,在临床上使用附片6克出现中毒的患者,自此以后便对附子使用十分小心,呵呵~“一朝被蛇咬,十年怕绳草”!
附子辛温有毒,但在临床上确系一味良药,真的那么可怕吗?

实话说,在临床上使用附子我是从“初出牛犊不怕虎”到“畏之于鸠毒”再到“每日临床不离附子”,实践、学习、再实践的一个过程!
很早的时候我看过皖西一位名医医案(记不清名了)治疗癫狂用附片每次用到30克~60克,也曾看到我的实习带教老师,一位心血管专家用附片起笔就是30克,后来我出校在临床使用大剂量附片,很多患者取得好的疗效,即是我说的“初出牛犊不怕虎”,再后来在临床上碰到了中毒病例,心有余悸,也就不敢放手使用了,呵呵~
诸位可能要问,那你怎么又敢使用了呢?
当然凡事都有来由,有一次我去拜访我的起蒙恩师,闲谈之间,他的长子看了几号病人,有两张方都有附子,剂量很大,于是我向他请教。
那学弟我的老师曾把他送到全国著名的医家-江苏南通名医朱良春门下学习3年,虽然年青,却有真材实料,呵~这学弟便对我说了已下几点经验:
用附片要注意这么几点:
1.确系虚寒证。
2.附片要炮制的好。
3.要和生姜同用,姜的剂量要大。
4.煎药火候要到位。
5.对于易上火的人,要配牛膝引火下行。
我把这些经验传给爱友们,呵呵~,可要收费的呀!
再到临床慢慢的重新实践,也就有了体会,我是搞心内的,治心病用附片是最常用的了,下面我说一个病窦的病人:
这病人现在某医科大学附院心内诊治,心率每分钟多在四十余次,夜间心律有时只有30余次,西医建议安装起搏器,患者为下岗工人,那来那么多钱,只好求中医诊治疗。
证见心悸、气短、畏寒肢冷,四肢不温,,寐差,纳可,二便可,舌质淡,脉结。

24动态心电图检查典型的病窦。
立法:温阳益气通脉
用方:制附片(先煎)20克,小红参5克,细辛3克,苦参15克,葛根30克,丹参20克,生姜10克
每日一剂,西药仅予极化液、肌苷片、维生素B1等。
患者服方十剂,心率就增加到60余次,而且心律很整齐,为窦性心律,后接服十剂心律增加到70余次,带方巩固,这病人以后常找我看病,随访已经3年了,病情很稳定。
说了这么多,只是告诉大家,别人的经验有时候很值得借鉴,也是提高个人临床技艺的一个方面。
4.道听途说并非都是假---处处留心皆学问
我虽是搞心内的,但在我们这儿有很多肾病的病人找我看病,而临床疗效很不错,我的肾病病人在全省以至省外都有,而且大部分都是长期跟踪着。
在肾病方面为什么会有很多病人呢,其实告诉大家,我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子,一个病人看好了,就会给你介绍一堆病人,这方子最早的时候我便是道听途说来的!
话说那位以桂枝汤治心衰的教授,有一次和我闲谈,说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的,那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年,病情极不稳定,只好求救于中医,不想教授予中药治疗,症状不断的好转,慢慢的所有症状渐渐缓解了,后来那病人还结婚生仔了。
那病人久病成良医,在西医治疗无效的情况下,便自学了很多中医知识,病好了,他便建议这教授把经验整理出来发表,这教授淡于名利,也就不很感兴趣,最后这那病人便代这教授执笔写了一篇文章发在《中医杂志》上。
教授还说该方对于慢性肾炎有较好的消蛋白作用,并给我说了好多病例。当时我就问什么药物组成,他说就是一些补脾益肾的药物吧。
于是,我就到图书馆翻阅《中医杂志》,找到的这张方。真的象教授所说的一样有效吗?我便在临床上摸索使用规律,结果发现对于2型也就是伴有高血压的病人疗效不理想,但对于1型是肾病只要符合辨证,疗效非常好。现在我们治疗1型是肾病综合征基本上摆脱了激素疗法,这一点很多西医不信,呵呵~但事实胜于雄辩!
现在我把这张方给大家,关于怎么合理使用这张方,如何取得好疗效,在《闻过喜医案》里有详细地叙述!大家可以买这本书看看(我那起蒙恩师在此书二版修定中特向我约稿,也就写了这么一篇)。
下面择录其中的一部分,以
“刘氏经验方-治疗原发性肾病综合征,全方由生黄芪30g,党参15 g,当归10 g,柴胡5 g,丹参20 g,芡实15 g,仙茅10 g,仙灵脾10 g,风尾草10 g,山楂15 g,甘草5 g组成。辨证以面浮肢肿,面色萎黄或泛白,少气乏力,纳呆少食,腰膝酸软,或伴足跟痛,形寒肢冷,性欲低下,月经失调。易感冒,舌质淡,或淡胖,边有齿痕,脉沉细或沉细无力为标准。
刘氏认为原发性肾病综合征,表现为脾肾两虚者为多,或以气虚为主,或为气阳两亏。其病理关健在于本虚标实。其病理特点以虚(脾肾气阳亏虚)、壅(水湿、瘀血内停)、漏(大量蛋白尿)为主。根据这一病理特点创制了治疗NS的经验方。方用黄芪、党参、白术、山药益气健脾祛湿,仙茅、仙灵脾温补肾阳,俾脾气健则水湿得运,肾阳足则自能化气行水,水肿自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化,中气亏虚固摄无力,精微下趋则见大量蛋白尿,故方用升麻、柴胡、芡实升提固摄以消除蛋白尿。“水停则血瘀”,故方用丹参、当归、山楂活血化瘀,用甘草以调和诸药,全方熔扶正祛邪、固摄精微于一炉,标本同治。通过临床观察证实以脾肾双补法为主的综合疗法治疗NS疗效十分显著”。
好了,上面是这个例子只是告诉大家多留心老前辈的经验,有好的经验,听说了,跟踪一下,说不定你会有很大的收获!
由于时间的关系,不能很好的为大家准备,随笔写来,希望对大家有所帮助,这一讲就讲这么多了,希望各位爱友积极参与讨论,共同进步!




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